2009_ pratique _ sujet 1

Un homme âgé de 82 ans, vivant à domicille est hospitalisé début mai pour une altération de l'état général apparue 72 heures auparavant dans un contexte de toux productive et de fièvre. 

Dans les antécédents on note un diabète non insulinodépendant jusque là bien équilibré par sulfamide hypoglycémiant et compliqué d'une antériopathie stade 2 des membres inférieurs traitée par aspirine (75mg/j).

Le patient présente une broncho-pneumopathie chronique obstructive non traitée et une arthrose diffuse entrainant des diffucultés de marche et traité par antalgiques à la demande depuis environ 6 mois.

L'examen obseve: une température à 38,5 C , une fréquence respiratoire a2 24 cycles par minute, une bouche sèche. La tension artérielle est à 120/60 mmHg et une fréquence cardiaque à 100/mn. L'auscultation trouve des crépitants de la base droite. Le poids est de 57 kg pour 1.7. Le patient présente une asthénie important. Le bilan biologique: hématocrite 47%, Na+ 165 meq/L, K+ 4,5 meq/L, creátinine 160 micromol/L, urée à 20 mmol/L, glycémie 17 mmol/L, 21000 leucocytes/mm3 à prédominance de polynucleáires neutrophiles, albumines 25 g/L

Question 1: Quel est le diagnostic principal à l'origine de l'état clinique du patient (une seule réponse)? Justifiez?

Exacerbation aigue de BPCO sur infection bronchique. 

Le patient a pour antécédent une BPCO. La majoration de la toux, de la dyspnée et des expectoration sont évocateurs d'exacerbation de BPCO.

La fièvre, l'hyperleucocytes, la touxproductive et les crépitants en base droite sont évocateurs d'une pneumopathie du lobe inférieur droit.

Remarque: Le caractère purulent des exacerbations serait en faveur  d'une origine bactérienne. 

Question 2: Quels sont les diagnostics associées? Justifiez?

- Hypernatrémie car Na > 145 mmol

- Hyperglycémie car glycémie > 7 mmol

- Insuffisance rénale aigue fonctionnelle sur probable déshydratation:

+ Insuffisance rénale car creátinin et urée augmentés.

+ Fonctionnelle car urée p/ creátinin p > 100

+ Aigue car pas d'antécédents d'insuffisance rénale chez ce patient

- Déshydratation intracellulaire car hypernatrémie et sécheresse de la langue. 

- Dénutrition car hypoalbuminémie (albumine < 35 g/L) et IMC = 20 (si IMC < 21 c'est une dénutrition pour les sujet âgés >75 ans)

Question3: Quels sont les examens complémentaires que vous demandez pour confirmier votre diagnostic principal et juger de sa sévérité?

- Radio thoracique Face + profil (recherche un syndrome bronchique, une distension thoracique, une cardiomégalie, une foyer pulmonaire)

 - Gaz du sang + lactate (recherche d'hypoxémie, hypercarnie, acidose, effet shunt, lactates si suspicion d'état de choc)

- Hémocultures à répéter aux pics fébriles et frissons

- Saturation en O2

- ECG

- Échographie transthoracique chez les patients hypoxémiques et très dyspneíque (recherche signe d'hypertrophie ventriculaire droite, d'hypertension artérielle pulmonaire)

 Question 4:  Les examens complémentaires ne montrent pas de signe de gravité supplémentaire. Le patient n'est pas hypoxémique. Quelle est votre prise en charge thérapeutique pour les 24 premìeres heures?

- Oxygénothérapie avec objectif de saturation entre 88-92%

- Altalgique et antipyrétique de type paracétamol

- Bronchodilateurs de courtte durée d'action en nébulisation

+  Beta 2 agoniste de courte durée d'action type salbutamol

+ Association possible avec anticholinergique de courte durée d'action en nébulisation: type ipratropium

- Augmentin per os devant purulence des expectoration, terrain fragil, patient âgé, BPCO très sévère. 

- Corticothérapie systématique courte durée si patient hospitalisé

- Ventilation non invasive si acidose respiratoire (pH < 7.35)

- Héparine à visée préventife des maladies thromboemboliques veineuse (Héparine non fractionnée car ce patient insuffisance rénal)

- Surveillance des constantes régulìere (PA, courbe de température, SatO2, FC)

- Kinéthérapie respiratoire si encombrement bronchique important. 

Question 5: Le patien a retrouvé son autonomie antérieure et regagne son domicile. Quelles vaccinations préconisez-vous dans ce contexte?

- Antigrippal annuelle

- Anti pneumococique

- Si jamais vaccinée: vaccin conjuguée 13-valent (prevenar 13) puis, 8 semaines après, vaccin non conjugé 23-valent (pneumo 23), ensuite uniquement vaccin non conjugué 23-valent (pneumo 23) tous les 5 ans après. 

- Si déjà vacciné: vaccin non conjugué 23-valent (pneumo 23) tous les 5 ans. 

Question 6: Chez un patient diabétique quel suivi proposez-vous, en plus de l'examen clinique? 

Suivi biologique:

- Trimestrielle: HbA1c

- Annuelle: 

+ Bio: glycémie veineuse à jeun, bilan lipidique (cholestérol total, HDL, LDL, TG), bilan rénal (creátinine avec calcul du DFG, urée) avec recherche de microalbuminurie (rapport albuminurie/creátinurie)

+ BU (cétonurie, proteínurie)

+ Consultation dentaire

+ Suivi cardiologique: ECG tous les ans pour rechercher l'ischémie silencieuse

+ Suivi ophtalmologique: Fond d'Oeil/ Rétinographie tous les ans