2010 _ pratique _ sujet 1
Une femme 75 ans (1m60-70kg) est hospitalisée en sevice de médecine pour une chute sans gravité. Elle reste au lit car elle a peur de retomber. Au 4 ème jour de son hospitalisation, l'infirmìere vous appelle pour une augmentation de volume de la jambe droite jusqu'à la racine de la cuisse. Cette patiente a pour comorbidité: une lombathrose traité pontuellement par altalgique, une hypertenstion artérielle. Son traitement comporte: corénitec 1 comprimé le matin (énalapril + hydrochlorothiazide ), lexomil (bromazepam 1/2 comprimé le soir)
Le bilan biologique d'entrée donne les résultats suivants: hémoglobine 12 g/dL, plaquette 300.000/mm3, creátinine 85 mmol/L, CRP 30 mg/L, bilan de la coagulation notmale
Question 1: Quel diagnostic évoquez-vous en priorité? Quel examen complémentaire demandez-vous pour confirmer votre diagnostic?
- Thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit provoquée par un facteur de risque transitoire majeur qui est l'alitement plus de 3 jours
- Exmaen complémentaire: échographie - doppler veineux des deux membres inférieures.
Question 2: Vous ne pouvez pas obtenir le rendez-vous avant 48 heures. Instaurez-vous un traitement médicamenteux immédiat? Si oui, le quel? Sur quel paramètre biologique fondez-vous votre choix?
Oui, j'instaure un traitement médicament immédiat.
Traitement anticoagulant ả dose curative
- En 1 ère intention: anticoagulants oraux direct (rivaroxaban, apixaban)
- Ou héparine de bas poids moléculaire (tinzaparine ou énoxaparine)
- Ou Fondaparinux
- Le choix de l'anticoagulant est fondé sur le paramètre biologique suivant: creátinine.
La clairance de la creátinine est callulé à partir de la creátinine selon la formule Cockcroft-Gault
= (140-âge)/ creátinine x 1,23 (homme) ou 1.04 (femme) = 55 > 30 ml/min
=> ce signifie l'absence d'insuffisance rénale sévère.
Question 3: Votre diagnostic est confirmé. Quelle est votre prescription médicamenteuse pour la premìere semaine? Quelle autres mesures thérapeutiques mettez-vous en place? Quelle surveillance clinique et paraclinique proposez-vous?
Pendant la 1ère semaine
Option 1: Anticoagulants oraux directs
Rivaroxaban (Xarelto)
- Traitement d'attaque 15 mg 2cp/j pendant 21 jours.
- Puis traitement d'entretien: 20 mg 1cp/j par la suite
Apixaban (Eliquis)
- Traitement d'attaque: 10mg cp/j pendant 7 jours
- Puis traitement d'entretien: 5 mg 2 cp/j par la suite
Option 2: Héparine, vitamine K
Héparine de bas poids moléculaire (innohep ou lovenox) ou fondaparinux
Ex: Innohep (Tinzaparine) 175 UI/kg/j 1 injection sous-cutanée pendant au moins de 5 jours
Débuter anti-vitamine K dès le premiers jour (warfarine 5mg 1cp par jour puis adaptation en fonction de résultat de l'INR)
Chevauchement des deux anticoagulants pendant au moins de 5 jours.
Si 2 INR compris entre 2 et 3 à 24 heures d'intervalle, arrête des HBPM, arrêter des HBPM, poursuite des AVK pendant au moins 3 mois
Si insuffisance rénale sévère ou les patients avec instabilité hémodynamique (embolie pulmonaire à haut risque): utiliser l'héparine non fractionnée.
Les mesures non médicamenteuses associées:
Contention élastique (bas ou chausette de contention de classe 3) à débuter dès que le diagnostic est posé et pendant au moins de 2 ans
Mobilisation et lever précoce avec bas de contention 1 h après mise sous anticoagulant
Prévenir le risque de chute (enlever les tapis glissant, aides ménagère si nécessaires)
Délivrer une information thérapeutique à la patiente et une carnet de suivi
Surveillance clinique et paraclinique
Surveillance des éventuelles hémorragies majeures et mineurs sous anticoagulant (méléna, hématémèse, hémorragies cérébral, épistaxis, gingivorragie), des signes respiratoires et hémodynamique
Pas de surveillance biologiqeu[ si héparien de bas poids moléculaire ou fondaparinux, si héparine non fractionée: surveillance plaquettes 2 fois / semaines
Surveillance de l'INR 1 fois toutes les 48heures 1 fois / semaine puis 1 fois par mois dès que l'INR stabilisé
Pas de surveillance biologique si antiocoagulant oraux direct.
Question 4: Le traitement est équilibrée. La patiente est rentrée à son domicile. Elle consulte son médecine traitant pour une lombalgie aigue d'origine arthrosique. Rédigez votre prescription antalgique (classe thérapeutique et voie d'administration). Quel exemen biologique vous parrait important à surveiller?
Commencer par traitement de pallier 1de type paracétamo; 1g x3 fois /j par voie orale
Si non suffisant: combiner le paracétamol avec un antalgique de pallier 2 par voie orale (codeíne ou tramadol)
Surtour pas d'AINS (anti inflammatoires non stéroidiens) car le risque d'interaction médicamenteuse si traitement anti vitamin K
Surveiller l'INR tous les mois