BPCO
Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
Objectifs:
1. Connaitre la définition de la BPCO
2. Connaitre l'épidémiologie de la BPCO et ses facteurs de risque
3 Connaitre les éléments du diagnostic positif et du diagnostic différentiel
4. Connaitre la classification de la sévérité de la BPCO (Gold)
5. Connaître les co-morbidités fréquemment associées à la BPCO.
6. Savoir identifier une exacerbation/décompensation de BPCO, en évaluer les signes
de gravité et en identifier les causes.
7. Connaître les modalités de prise en charge d’une exacerbation/décompensation de
BPCO
8. Connaître les indications d’hospitalisation d’une exacerbation/décompensation de
BPCO
9. Connaître l’évolution naturelle et les principaux facteurs pronostiques (indice BODE)
10. Connaître la place respective du sevrage tabagique, du traitement pharmacologique,
de l’éducation thérapeutique et de la réhabilitation respiratoire en fonction de la
sévérité de la BPCO.
Points clés:
- La BPCO est une maladie fréquente, source de morbidité, de mortalité et de dépenses de santé élevées.
- Elle est définie la présence de symptômes respiratoires chroniques (au moins 1 parmi toux, expectation, dyspnée d'exercice, infections respiratoires basses répétées ou trainantes) et d'une obstruction chronique permanante: il existe un trouble ventilatoire obstructif (volume expiratoire maximal en second/ capacité vitale fonctionnelle) qui persiste après prise de bronchodilatateurs.
- Le principal facteur de risque est le tabagisme. Des expositions professionnelles peuvent également être en cause.
- Le symptôme principal est la dyspnée mais celle-ci est tardive et sous-estimée.
- Les principaux diagnostics différentiels: l'asthme et les dilatation des bronches.
- Le diagnostic et l'appréciation de la sévérité reposent sur l'exploration fonctionnelle respiratoire (spirométrie, volumes pulmonaires, diffusion du CO), le nombre d'exacerbations et leurs sévérité, l'évaluation des comorbidités, et l'exploration de la capacité d'exercice.
- L'évaluation spitrométrique de la sévérité de l'obstruction bronchique repose sur la mesure du VEMS apréfs broncho-dilateur
- Le traitement repose sur
+ Le sevrage tabagique
+ Les bronchodilatateurs inhalés: bêta 2-agonistes et anticholonergiques de courte ou longue durée d'action, seuls ou associés
+ Les association fixes de b2 de longue durée d'action et de corticostéroides inhalés peuvent être utilisées dans les formes peu symptomatiques avec exacerbation fréquentes malgré un traitement bronchodilatateur régulier.
+ Réhabilitation respiratoire fait partie intégrante du traitement.
+ Les association fixes triples (b2 angoniste + anticholinergique de longue durée d'action + corticostéroides inhalés) sont indiquées chez les patients restant symptomatiques et / ou ayant des exacerbations malgré un traitement double
- Les vaccins (grippe, pneumocoque)
- La prise en charge des exacerbation débite par recherche des critères d'hospitalisation et de la cause de l;exacerbation
- Le traitement des exacerbations est celui des symptômes et de la cause. Il associe des corticoides oraux, une oxygénothérapie et une assistance ventilatoire mécanique.
I/ Définition
1.1. BPCO
- La maladie respiratoire chronique fréquente, qui peut être prévenue et traité
- Définie par l'existence de symptômes respiratoires chronique (au moins parmi toux, expectoration, dyspnée d’exercice, infections respiratoires basses répétées ou
traînantes) et d’une obstruction permanente et progressive des voies aériennes = trouble
ventilatoire obstructif (TVO) non complètement réversible )
- Le diagnostic de TVO requiert obligatoirement une spirométrie avec mesure du volume expiratoires maximal à la premìere second et de la capacité vitale forcée après administration de bronchodilatateurs
1.2. Exacerbation aigue de BPCO
L'évènement aigu avec aggravation durable des symptômes respiratoires (> 1 jour) au-delà des variations habituelles et imposant une modification du traitement.
1.3. Trouble ventilatoire obstructif
- VEMS / CVF < 0.7
- Attention: le pourcentage obtenu correspon au rapport (VEMS mesuré/CVF mesuré) x100. Il ne s'agit pas d'un pourcentage d'une valeur thérorique
1.4. Persistance ou réversibilité du TVO
- TVO persistance: non complètement réversible (cas de BPCO): VEMS / CVF < 0.7 après administration de bronchodilatateurs.
- Réversibilité significative d'un TVO: le VEMS augmente après inhalation d'un bronchodilatateur de courte durée d'action ou après une corticothérapie systémique pendant 2 semaines:
+ de plus de 200 ml par rapport à la valeur initiale.
+ ET de plus de 12% par rapport à la valeur initiale
(VEMS post-VEMS pré)/ VEMS pré > 0.12
- Réversibilité complète d'un TVO: normalisation du rapport dans BPCO
- Réversibilité complète exclut par définition une BPCo et oriente vers un asthme
Ex: homme de 72 ans, tabagisme à 50 paquet -années, le rapport VEMS / CVF post bronchodilatateur esr mesuré à 42% en pré-BD et est à 43% en post-BD. Il y a donc bien un TVO persistant après BD. La réversibilité est minime: le VEMS gagne un tout petit peu (80 ml en valeur absolue et 2% en valeur relative après BD. Le VEMS post- BD est à 54% de la valeur prédite). On peut donc parler de grade II de sévérité (modérée) de l'obstruction bronchique. On note aussi une altération du transfert du CO, compatible avec la présence d'emphysème.
(détaillée en référence)
1.5. Entité en lien avec la BPCO
La BPCO peut englober 2 autres cadres nosologiques s'ils sont associés à un TVO
Bronchite chronique:
- Sa définition est purement clinique: toux productive quotidienne ou quasi-quotidienne durant au moins 3 mois /an et au cours d'au moins 2 années consécutives.
- Concerne la moitié des fumeurs environ
- Peut être associée à la BPCO mais son absence n'exclut pas cette dernière.
Emphysème
- Sa définition est anatomopathologique: élargissment anormal et permanent des espace áeriens distaux (au-delà des bronchioles terminales) avec destruction des parois alveólaire, sans fibrose associées.
- Radiologiquement: zones d'hypodensité traduisant une raréfaction du parenchyme pulmonaire. Quand les xones d'hypodensité sont cerclées par une paroi fine et ont un diamètre de plus de 1 cm, on parle de bulles (emphysème bulleux)
- Peut être centro (destrution centrée sur la bronchiole avec présevation des capillaires pulmonaires, à l'origine d'une hypoxémie par inégalité des rapport ventilation/perfusion) ou pan-lobulare (destruction de l'ensemble du lobule, hypoxémie tardive)
- Une BPCO peut exister en l;absence de bronchite chronique et / ou d'emphysème. Un emphysème sans trouble ventilatoire obstructif n'est pas une BPCO
1.6. Diagnostic différentiel
- Asthme et BPCO s'opposent par les facteurs favorisants (tabac vs allergie) et leur pronostic. Cependant l'asthme existe chez les fumeurs et de nombreux asthmatiques fument. Les deux maladies (asthme et BPCO) peuvent être associées.
- Les asthmatiques sévère ont parfois un trouble ventilatoire obstructif peu réversible.
- L'asthme doit être évoqué lorsqu'existent une réversibilité très importante de l'obstruction bronchique ou des éléments évocateurs d'asthme dans l'histoire clinique.
- L'importance du contexte clinique dans le diagnostic d'asthme ou de BPCO
- Les dilatation des bronches et la mucoviscidose.
| BPCO | Asthme | |
| Définition | Obstruction bronchique non complètement réversible | Obstruction bronchique totalement ou presque totalement réversible |
| Terrain | Fumeur , > 40 ans | Adulte jeune, atopique |
| Histoire naturelle | Survient vers 40 ans et souvent aggravation progressive pouvant mener à l'insuffisance respiratoire, d'exacerbations | Début souvent dans l'enfance, symptômes de brève durée variables et réversibles, exacerbations souvent liées à l'absence de traitement antiinflammatoire |
| Clinique- forme typique | Dyspnée d'effort puis de repos +/- bronchite chronique | Symptômes variables et réversibles périodes asymptomatique courantes |
| Imagerie | Emphysème (inconstant ) | Normale le plus souvent |
| EFR | TVO permanent. La spirométrie n'est jamais normale | TVO réversible. La spirométrie peut être normale |
1. 2. Sévérité de la BPCO
La sévérité de la maladie est liée à plusieurs éléments incomplétement liés entre eux, justifiant l'utilisation de 2 classifications complémentaires dans les recommandations intenationales: l'une (1-2-3-4) porte sur la sévérité fonctionnelle respiratoire jugée sur le VEMS après bronchodilatateurs, l'autre (A-B-C-D) porte sur sévérité clinique jugée sur la dyspnée et les exacerbation
Classification de la sévérité de l'obstruction bronchique dans la BPCO en 4 stades:
TVO (VEMS/CVF ) < 70%
- Grade GOLD 1: obstruction bronchique légère , VEMS >= 80%
- Grade GOLD 2: Obstruction bronchique modérée, VEMS 50-80%
- Grade GOLD 3: Obstruction bronchique sévère , VEMS 30-49%
- Grade GOLD 4: Obstruction bronchique très sévère, VEMS < 30%
Sévérité clinique: dyspnée et exacerbation
- Stade 0: je suis essoufflé uniquement pour un effort important
- Stade 1: je suis essoufflé quand je me dépêche à plat ou quand je monte une pente légère
- Stade 2: je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois m'arrêter quand je marche à mon pas à plat
- Stade 3: Je m'arrête pour respirer après 90 mètres ou après quelques minutes à plat
- Stade 4: je suis trop essoufflée pour quitter ma maison ou je suis essoufflé rien qu'à m'habiller.
La fréquence et la gravité des exacerbations
- Des exacerbations fréquentes >= 2/ an sont un élément pronostique
- Le phénotype "exacerbateur fréquent" est un élément d'évaluation de la sévérité
- La gravité des exacerbation: 1 exacerbation/ an nécessitant une hospitalisation est un élément de mauvais pronostic.
Classification de la sévérité clinique
A: faible risque (d'exacerbation), peu de symptômes
B: faible risque, symptômes significatifs
C: risque élevé, peu de symptômes
D: risque élevé, symptômes significatifs.
| C | D | Exacerbation > = 2/an |
| A | B | Exacerbation = 0 ou 1/an |
| MRC <2 | MRC >=2 |
II/ Épidémiologie
2.1. Épidémiologie:
Dans le monde: la BPCO est en augmentation et devrait être la 3e ou 4e cause de mortalité d'ici 2030
En France, elle concerne 5-10% de la population des plus de 45 ans soit entre 2,5 et 3,5 millions de sujets, dont 1 million est symptomatique.
2.2. Facteurs de risque environnementaux:
- Le tabac est de loin de principal facteur de risque (>80%) de BPCO
- L'exposition ả des aéro-cotaminants d'origine professionnelle est incriminée dans au moins 15% des BPCO.
- La pollution domestique est un facteur de risque dans les pays émergents
- La pollution atmosphérique particulaire joue un rôle dans le déclenchement d'exacerbations.
- Les facteirs influencant la croissance pulmonaire in utero ou dans l'enfance sont des facteurs de risques potentiels.
2.3. Facteurs génétiques:
Le déficit en facteur alpha-1 antitrypsine est le seul facteur de risque génétique identité de BPCO. L'emphysème pan-lobulaire qui résulte de ce déficit est d'autant plus fréquent, précoce et grave qu'il existe un tabagisme actif associé.
III. HISTOIRE NATURELLE ET PRONOSTIC
- La BPCO résulte de différentes trajectoires de fonction respiratoire.
- La sévérité du TVO appréciée par le VEMS post BD fait de cette mesure simple un facteur
pronostique important.
L’évolution de la BPCO est marquée par :
- Un déclin accéléré de la fonction respiratoire chez un grand nombre de malade.
- Des exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital et majorant le déclin de la fonction respiratoire.
- Un handicap respiratoire avec réduction des activités quotidiennes et altération de la
qualité de vie.
- Un risque d’évolution vers l’insuffisance respiratoire chronique (IRC) pouvant
s'accompagner d’hypertension pulmonaire.
- L’association fréquente à des comorbidités cardio-vasculaires (cardiopathies
ischémiques et rythmiques, insuffisance cardiaque gauche) qui représentent la 1ère
cause de mortalité dans la BPCO.
IV. DIAGNOSTIC ET EVALUATION
Le diagnostic de BPCO est évoqué sur la présentation clinique (facteur de risque, symptômes, signes physiques), confirmée par la spirométrie avec test de réversibilité, sa sévérité et son pronostic sont apprécíes sur les EFR, les symptômes et les co-morbidités
4.1. Signes fonctionnels:
- Dyspnée
- Toux +/- expectoration
4.2. Signes physiques:
Ils sont absents au début ou limités à des râles bronchiques (ronchi).
Puis:
- Un allogement du temps expiratoire avec parfois une expiration à lèvres pincées
- Une diminution du murmure vésiculaire
Tardivement et/ou lors des exacerbations:
- la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires: Inspiratoire (sterno-cleído-mastoidiens-cơ ức đòn chũm), expiratoires (expiration abdominales active)
- Un signe de Hooever témoignant d'une distension sévère
- Une cyanose témoignant de l'hypoxie.
Et en fin, apparaisent les signes d'hypercapnie, d'hypertension pulmonaire, de dysfonction cardiaque droite.
4.3. Exploration fonctionnelle respiratoire
La spirométrie permet le diagnostic de certitude, aide au diagnostic différentiel avec un
asthme, évalue la sévérité, participe aux choix thérapeutiques et à l’appréciation du
pronostic.
4.3.1 La spirométrie (et la courbe débit-volume) identifient
- Le TVO caractérisé par un rapport VEMS/CVF < 0,7 (70%). Ce TVO persiste après
administration de BD.
- La sévérité de l’obstruction bronchique en fonction de la valeur du VEMS post-BD.
4.3.2. La pléthysmographie (đo thể tích)
Elle permet de mesurer les volumes pulmonaires non mobilisables, et notamment le volume
résiduel (VR) et la capacité pulmonaire totale (CPT). La distension pulmonaire, souvent
associée au TVO est définie par une augmentation du VR avec un VR/CPT élevé.
4.3.3. Test pharmcodynamiques:
Ils permettent d'évaluer la réversibilité du TVO
- Test aux bronchodilatateurs: la reversibilité est étudiée en reálisant une 1 ere spirométrie avant l'administration de BD daction rapide puis une 2e spirométrie 10 minutes après. On aura ainsi la valeur du VEMS pré BD et celle du VEMS post BD
- Test aux corticoide : on peut en cas de doute cliniqe persistant sur le diagnostic d'asthme (absence de réversibilité complète) étudier la réversibilite1 après une corticothérpie systémique (prednisone = 0.5 mg/kg/j ) pendant 15 jours.
4.3.4. Transfert du CO
La mesure de la capacité de tranasfert de l'oxyde de carbone permet d'évaluer la destruction alveólaire. On considère comme pathologique toute valeur de DLCO ou TLCO (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide )(Tranfert factor of the lung for carbon monoxide) < 70% de la valeur prédite
4.3.5. Gaz du sang
La mesure du sang artérielle est indiquée à la recherche d'une insuffisance respiratoire.
4.3.6. Epreuve d'effort
- Maximale incliant une mesure de la consomation d'O2 à l'effort indiquée dans différentes situation, en cas de dyspnée contrastant avec EFR peu pertubées pour préciser le mécanisme de la dyspnée ou avant réhabilitation respiratoire pour assurer de l'absence contre-indication cardiques ou respiratoires et déterminer les modalités du reéntraiement à l'effort.
- Sous maximale (test de marche de 6 minutes), utilisée dans le suivi de la BPCO
V. Imagerie et Biologie
5.1. Radiographie
La radiographie thoracique n'a pas d’intérêt dans le diagnostic positif de la BPCO; elle peut
montrer :
- Une distension thoracique: aplatissement des coupoles diaphragmatiques ( de profile), augmentation des espaces clairs rétro- sténose et rétro-cardiaque (de profil), augmentation du diamètre thoracique antéro=postérieur = thorax en tonneau (de profil, ngực hình thùng), horizontalisation des côtes (de face)
- une hyperclarté pulmonaire, qui tradauit une diminution de la vascularisation (de face)
Ex:
Source: homme de 68 ans, ancien fumeur (60 PA), BPCO avec TVO sévère, grande
distension : diaphragme aplati, augmentation des espaces clairs rétro-sternal et
rétro-cardiaque, thorax en tonneau, hyperclarté des apex
- La radiographie thoracique peut faire suspecter une cardiopathie associée ou un carcinome
bronchique mais ne constitue pas un outil de dépistage du cancer bronchique.
5.2. Tomodensitométrie
La tomodensitométrie n’est pas systématique.
Elle peut être indiquée lors du bilan initial des formes sévères. Elle permet:
- Une orientation diagnostique (emphysème centrolobulaire, emphysème paraseptal ou bulleux, emphysème panlobulaire)
- La recherche de bronchectasie (giãn phế quản)
- Le dépistage de cancer broncho-pulmonaire.
5.3. Évaluation cardiaque
Elle est recommandée en cas de signes évocateurs d’une affection cardiaque ou de comorbidité cardio-vasculaire
- ECG.
- Echographie cardiaque, recheche chez les sujets hypoxémiques ou très dyspneíques: des signes évoquant une hypertension pulmonaire ou une insuffisance ventricualire gauche
5.4. La NFS, rechercher:
- Une polyglobulie réactionnelle à l’hypoxémie
- Une anémie (co-morbidité fréquente) susceptible d’aggraver la dyspnée.
5.5. Le dosage d'alpha -1 antitrypsine est indiqué en cas de:
- BPCO précoce (45 ans)
- Phénotype emphysème prédominant
- BPCO non ou peu tabagisme
- Antécédents familiaux d'emphysème
5.6. Bilan des co-morbidités
- Dénutrition/ obésité
- Dysfonction/ déconditionnement musculaire squelettique
- Anémie
- Affections cardio-vasculaire
- Anxiété/ dépression
- Osteóporose
- Cancer bronchique
VI. TRAITEMENT
- Améliorer la dyspnée, la capacité d'exercice et la qualité de vie
- Réduire les risques futurs: déclin de la fonction respiratoire, évolution vers le handicap et d'IRC, exacerbations et leur gravité (hospitalisations, réanimations)
- Mortalité
Principe général du traitement médicamenteux dans la BPCO
- Le traitement débute par un bronchodilatateur puis
- bi - puis éventuellement
- tri-thérapie
Résumé des indications (situations cliniques) des principaux traitements pharmacologiques de la BPCO
1e ligne:
- Traitements: bronchodilatateur de courte durée d'action (b2 agoniste et/ou anticholinergique)
- Situation: tous, seul traitement des malades peu symptomatiques sans exacerbations.
Bronchodilatateur de longue durée d'action en monothérapie
- B2 angoniste => Dyspnée dans la vie quotidienne
- Anticholinergique => Dyspnée ou exacerbation
2e ligne: Associations de 2 médicaments
- Association de bronchodilatateurs de longue durée d'action (beta 2 angoniste et anticholinergique) => Dyspnée +/- exacerbations malgré traitement de 1er ligne
- Association corticostéroide inhalé + b2 agosniste de longue durée d'action => Exacerbation dans dyspnée importante malgré traitement de 1er ligne
3er ligne: Triple thérapie
Exacerbation malgré un traitement double.
Mesure d'accompagnement de la prise en charge pharmacologique de la BPCO
| Diagnostic de la BPCO | Le diagnostic doit être confirmé par spirométrie, avec mise en évidence d'un VEMS/CVF < 0.7 après bronchodilatateur |
| Dans tous les cas | -Aide au sevrage tabagique - Vaccination - Conseil d'activité physique - Conseil diététiques - Réhabilitation si dyspnée/ handicap persistant - Bronchodilatateur courte durée d'action à la demande en cas de dyspnée - Tenir compte des capacités du patient dans le choix du positif d'inhalation - Réévaluer 1-3 mois après chaque changement puis tous les 3-12 mois - EFR annuelle au minimum |
| Effet insuffisant = persistance sous traitement d'une dyspnée ou d'exacerbations | Vérifier: - Diagnostic différentiel - Sevrage tabagique - Fonction respiratoire - Observance/ Technique de prise - Éducation thérapeutique/ réhabilitation - Comorbidités |
| Signification du terme "exacerbations" | Seul (arbitraire): 2 / an ou une avec hospitalisation |
6.1. Sevrage tabagique
L'arrête du tabagisme est la principale mesure susceptible d'interrompre la progression de l'obstruction bronchique et de retarder l'apparition de l'insuffisance respiratoire.
Le sevrage total et définitif est la base de prise en charge, quel que soit le stade de la maladie.
6.2. Bronchodilatateurs:
Deux familles: les beta 2- agonistes et anticholinergiques
- Les broncho-dilatateur de longue durée d'action sont efficaces sur la dyspnée, la capacité d'exercice, la réduction du nombre d'exacerbation et améliorer de la qualité de vie.
- La voie inhalé, seul recommandée, implique une éducation du malade pour utiliser correctement les dispositifs d'inhalation et la vérification régulière de sa maitrise.
- Le traitement de courte durée d'action (b2 angonistes seuls ou une combinaison b2-angoniste & anticholonergique) sont à prendre "à la demande", en cas de dyspnée. Leur efficacité est évaluée au cours du suivi.
- Les BDLA permettent un traitement moins contraignant et possiblement une
meilleure observance
6.3. Corticostéroides:
À la différence de l'asthme, la corticothérapie orale ou les corticostéroides inhalés en monothérapie ne sont pas indiquées dans le traitement de fond de la BPCO.
La corticothérapie inhalée associée aux bêta-2-agoniste de longue durée d'action permet une réduction des symptômes et du nombre d'exacerbations et améliorer la qualité de vie des malades qui ont un VEMS post BD < 70% de la valeur prédite, restent exacerbateurs fréquents >= 2/an
malgré l'administration régulière de l BDLA, sans dyspnée marqué (mMRC<2).
6.4. Vaccins:
La vaccin grippale (anuelle) et la vaccination anti-pneumococcique sont recommandées.
6.5. Mucomodificateurs/ Antileucotriènes /Anti-tussifs
Il n'ont aucun intérêt dans la BPCO
6.6. Précautions en rapport avec les traitements associées
- Béta-bloquant: la BPCO n'est plus contre-indication à leur utilisation en condition de choisir un cardio-sélectif.
- Les médicaments susceptibles de provoquer une dépression respiratoire (benzodiazépines, neuroleptique sédatifs, opiacés notamment) sont en principe contre- indiqués en cas d'IRC mais peuvent être utilisés avec prudence (surveillance gazométrique)
6.7. Réhabilitation respiratoire
Une approche globale et multidisciplinaire, y compris:
- L'aide à l'arrête du tabac
- L'optimisation du traitement pharmacologique
- Le reéntrainement à l'exeecice
- La kinéthérapie de drainage bronchique
- La prise en charge psychosociale
- L'éducation thérapeutique du patiet
- Et la prise en charge nutritionnelle
L'efficacité de réhabilitation a été démontrée sur:
- La dyspnée,
- La capacité d'exercice
- La qualité de vie
- La consommation de soins
6.8. Oxygénothérapie au long cours et ventilation associée
L'oxygénothérapie de longue durée:
Elle réduit la mortalité des patients atteints de BPCO au stade d'IRC
La ventilation assistée (non-invasive) au long cours:
Elle est indiquée en cas de syndrome d'apnées du sommeil assocíe ou d'IRC hypercapnique grave.
6.9. Chirurgie et endoscopie interventionnelle
6.9.1. Réduction de volume pulmonaire et prise en charge des bulles
Elles sont pratiquées dans des centres très spécialisés.
La réduction de volume pulmonaire a pour objectif de réduire la distension et ainsi de soulager la dyspnée. Elle peut être chirurgicale ou endoscopie
Une chirurgicale peut être proposée en cas de bulles "geántes", compliquées (infections, hémorragie, pneumothorax) ou compressives.
6.9.2. Transplantation pulmonaire
VII. EXACERBATION DE BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
7.1. Définitions:
L'exacerbation est un événement aigu caractérisé par une aggravation > 24h des symptômes respiratoires, conduisant à une modification thérapeutique (augmentation des bronchodilatateurs et/ou corticothérapie systémique et /ou antibiothérapie).
Les exacerbations sévères sont celles qui nécessitent une hospitalisation. Le pronostic vital peut être engagé en cas d'hypoxémie profonde et/ou d'acidose respiratoire décompensée (pH =< 7.35). Des mesures d'assistance respiratoire (oxygénothérapie, ventilation assisté) sont souvent nécessaires.
7.2. Diagnostic
Quand la BPCO est connue, le diagnostic d’exacerbation repose sur la majoration de la
dyspnée, de la toux et/ou de l’expectoration. La proportion de ces différents symptômes est
variable.
L'exacerbation peut être inaugurale, et parfois sévère d'emblée
7.3. Signes de gravité immédiate
Signes de détresse respiratoire aigue et leur présence conduit à hospitalisation le patient.
Critères d'hospitalisation des exacerbations de BPCO
- Signes de gravité immédiates
- Aggravation rapide des symptômes
- Dyspnée dans les activités quotidiennes à l'état basal
- Absence de réponse au traitement médical initial
- Incertitude diagnostique
- Âge avancé, fragilité
- Absence de soutien à domicile
- Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile
- Antécédent de séjour en reánimation pour exacerbation
Comorbidité: cardiovasculaire, alcoolisme, neurologiques, psychiatriques.
7.4. Facteurs déclenchants des exacerbations
La majorité des exacerbations de la BPCO est d’origine infectieuse (virale, bactérienne, ou
mixte)
Le principal argument en faveur d’une infection bactérienne est la purulence de
l'expectoration
- Les bactéries les plus souvent en cause dont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catarrhalis
- Pseudomonas aeruginosa est rarement impliqué, habituellement chez les patients sévères (VEMS < 50% de la valeur prédite) ou ayant déjà séjourné en milieu hospitalier.
Une cause environnementale est parfois à l'origine de l'exacerbation. La cause de l'exacerbation n'est souvent pas identifiée.
7.5. Diagnostic différentiel
La majoration des symptômes respiratoires et notamment de la dyspnée chez un patient
porteur de BPCO peut être en rapport avec d’autres affections qui doivent être reconnues
car elles requièrent un traitement spécifique.
Pneumonies aigues communautaires
- Le cliché thoracique objective un syndrome alveólaire
- Le schéma thérapeutique à utiliser est celui des pneumonies aigues communautaires, associée si nécessaire à un renforcement du traitement bronchodilatateur.
Oedème pulmonaire (insuffisacne ventriculaire gauche induite par infarctus du myocarde, un trouble du rythme)
- radiologie thoracique, ECG et dosage du BNP et troponine permettent d'évoquer cette hypothèse.
Embolie pulmonaire
- diagnostic difficille
- nécessite la reálisation d'une angio TDM thoracique.
- Pneumothorax
- prise de traitement contre-indique ou mal encadré: sédatif, oxygène à haut débit, opiacés.
- Traumatisme thoracique (fractures de côtes), fracture - tassement ceertébral
- Chirurgie thoracique ou abdominale
7.6. Explorations au cours des exacerbations
La majorité des exacerbations ne s’accompagne pas de signe de gravité et doit être prise en
charge en ville (exacerbations légères ou modérées). Dans ce cas, aucune exploration
paraclinique n’est justifiée.
Chez le patient hospitalisé (exacerbations sévères) les examens complémentaires ont pour
but:
- D'apprécier la gravité de l'exacerbation (recherche d'une acidose respiratoire)
- De mettre en évidence un diagnostic différentiel ou une association morbide
- De surveiller l'évolution immédiate
Le choix des examens dépend de la gravité, de la sévérité de la maladie bronchique et de l'orientation étiologique
- En systématique (exacerbation sévère): radiographie thoracique, électrocardiogramme, NFS, CRP, ionogramme sanguin- creátinine, gazométrie artérielle
- Selon orientation clinique/ signe de gravité: Angio-TDM, BNP, échocardiographie, troponinie, ECBC (examen cytobactériologique des crachats: en cas d'échec d'antibiothérapie preáble, en cas d'antécédent de colonisation/infection à pseudomonas aeruginosa, en cas d'obstruction bronchique sévère connue motivant l'hospitalisation, en cas de gravité de l'épisode motivant l'hospitalisation dans un secteur de reánimation ou de soins intensif, en cas d'immunodépression associée)
7.7. Traitement
Le diagnostic et le traitement précoce des exacerbations réduit leur mortalité.
Le traitement des exacerbations de BPCO est codifié.
7.7.1. Bronchodilatateurs:
Il s'agit du traitement essentiel, administré exclusivement par voie inhalée. Les posologies des bronchodilatateurs doivent être élevées. Les beta 2 agoniste à courte durée d'action seront administration en 1ere intention, seul ou associées aux anticholonergiques à courtes durée d'action
À domicile, l'efficacité des áerosol doseurs pressurisés peut être augmentée par l'utilisation d'une chambre l'inhalation.
À l'hôpital, la nébulisation est le mode d'administration privilégíe.
7.7.2. Antibiotiques:
Les antibiotiques sontindiqués:
- Si l'expectoration est purulente ou
- Si BPCO sous-jacent est très sévère (VEMS < 30% de la théorique) ou
- S'il existe des signes cliniques de gravité
Les molécules utilisé en premìere intention sont:
- Amoxicilline +/- Ac clavulanique
- Pristinamycine
- Macrolides
Les quinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine) et les céphalosporines de 3ème
génération injectables sont réservées à des cas particuliers (échec d'antibiothérapies
antérieures)
Les autres familles d'antibiotiques ne sont pas recommandées.
Selon l'historique des exacerbations, des germes résistants peuvent être ciblés
(Pseudomonas…) avec réévaluation secondaire de l’antibiothérapie en fonction des résultats
microbiologiques (ECBC).
Le traitement, réévalué à J2 ou J3, est prescrit pour une durée de 5-7 jours
7.7.3. Oxygénothérapie
Le recours à une oxygénothérapie est un motif d'hospitalisation.
Le débit d'oxygène est titré afin d’obtenir une saturation pulsée en oxygène (SpO2) comprise
entre 88 et 92%.
- L'hypoxie mal toléré ou profonde est un signe de gravité majeur et doit toujours être corrigé par des débits d'oxygènes adéquats
- En cas d'hypercapnie. Il contient d'effectuer une surveillance gazométrie afin de détecter les rares patients chez qui l'oxygène aggrave l'acidose respiratoire.
7.7.4. Corticothérapie systématique (courte durée)
A domicile, elle n’est envisagée qu’en 2ème intention, en l’absence d’amélioration après 48
heures de traitement.
Chez les malades hospitalisés :
- Elle accélère l'amélioration du VEMS, et raccourcit la durée d'hospitalisation
- Elle est prescrite à une dose ≤ 0,5 mg/kg/j, (40 mg/j au maximum) pendant une durée
courte (5 jours).
7.7.5. Autres traitements:
- Kinésithérapie en cas d’encombrement bronchique
- Traitement étiologique du facteur déclenchant de l’exacerbation.
- Prévention des complications de décubitus : prophylaxie de la maladie thromboembolique chez les malades hospitalisés (HBPM en l’absence d’insuffisance rénale).
7.7.6. Ventilation mécanique
Elle est indiquée en cas d’acidose respiratoire (pH < 7,35).
En première intention, une ventilation non invasive est proposée par l'intermédiaire d'un
masque facial
7.8. Suivi
Toute exacerbation est un motif de renforcement du suivi clinique (symptômes, handicap) et
fonctionnel respiratoire (spirométrie à distance).
Une réhabilitation respiratoire au décours est utile.
Une consultation du médecin traitant est indispensable dans le mois suivant une
exacerbation.
L'objectif est d'anticiper pour éviter la prochaine exacerbation.
Remarque
Bronchite chronique = Toux + expectoration (muquse/muco-purulente) quotidien, >= 3 mois consécutifs /an, >= 2 ans consécutif (stade 0)
TVO : VEMS / CV < 70%
Stade I légère: <80%
Stade II modéré 79-50 %
Stade III sévère 49-30%
Stade IV très sévère < 30%
IRC : PàO <= 60 mmHg + retentissement
Pertubation de l'hémotase:
Effet shunt = Acidose respiratoire chonique compensée
= hypoxémie + hypercapnie avec zones mal ventilé mais perfusées, puis hypoxémie + hypercapnie tardive (hypoventilation) avec pH maintenu normal par augmentation HCO3-
L'hypertension artérielle pulmonaire: est tardive mais mauvais pronostic
Diagnostic:
BC simple : toux + expectoration chez un fumeur
BC obstructif: toux + expectoration chez un fumeur + dyspnée d'effort et TVO
Clinique: signes de distension thoracique si emphysème surajouté
=> Retentissement ventilatoire +/- Signes d'hypercapnie (HTA, sueurs, trouble de consience)
Paraclinque:
- Radiologie thoracique: distension thoracique, syndrome bronchique, lésion d'ECL (+ TDM) si stade évolúe
- GDS: hypoxémie , hypercapnie tardive (= hypoventiolation), pH maintenu normal par augmentation HCO3
- EFR: VEMS / CV < 70% => TVO +/- Réversible sous B2 + /- distension thoracique = Capacité pulmonaire totale > 120%
Complication
- IRC avec CPC = signe d'IVD, hypoventilation alveólaire = dyspnée de repos ++, HTAP
=> ECG, Echo
- IRA = exacerbation de BPCO
Traitement
- Infection
- Bronches: Bronchodilatateurs B1 et/ou anticholinergiques, Association B2 LDA + Corticoides inhalés si VEMS < 50% et exacerbation répétées, Kinéthérapie, sevrage du tabac, Oxygen
- Terrain: Réhabilitation à l'effort, éducation.
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