Hémoptysie

Hémoptysie

Objectifs: 

1. Connaitre les principaux mécanismes physiopathologiques des hémoptypsie 

2. Savoir argumenter le diagnostic différentiel d'une hémoptysie

3.  Connaitre les éléments qui font la gravité d'une hémoptysie

4. Connaitre les éléments du diagnostic étiologique d'une hémoptysie de moyenne ou grande abondance

5. Connaitre les modalités de prise en charge d'une hémoptysie et leur hiérachisation en fonction de sa gravité.

Points clés:

- L'hémoptysie est à distinguer de l'hématémèse et de l'épistaxis,  sur la base clinique. La notion de sang rejeté au cours d'un effort de toux est le point crucial à rechercher.

-  C'est un symptômes à ne pas négliger car une hémoptysie de faible abondance peut récidive sous formes massive. Une hémoptysie doit toujours être considérée comme une urgence.

- En cas d'hémoptysie grave, c'est l'asphyxie qui engage le pronostic vital et non le choc hémorragique.

- la gravité est fonction du volume du saignement, du terrain sous-jacent (insuffisance respiratoire préexistante) et de la tolérance respiratoire. 

- La grande majorité des hémoptysies a pour origine une hyper vascularisation ayant pour origine la circulation artérielle bronchique. Les bronchectasies, les cancers broncho-pulmonaires, la tuberculose, les aspergillomes sont les principales causes d'hémoptysie. 

- La prise en charge des hémoptysie graves et multidisciplinaire, impliquant des pneumologues, des réanimateurs, des radiologues et parfois des chirurgiens thoraciques. 

- Bilan de 1er intention face à une hémoptysie = rx de thorax et surtout angioscanner thoracique

. 

- Principes thérapeutiques: Éviter l'asphyxie et tarir le saignement. L'embolisation des artères bronchiues occupe une place centrale dans la prise en charge des hémoptysies graves. 

I/ Introduction

L'hémoptysie est le symptôme fréquemment rencontré en pratique pneumologique, correspond à un saignement, extériorisé ou non, des voies respiratoires sous glottiques. Il traduit l'existence d'un anomalies pouvant siéger à tous les étage de l'appareil respiratoire.

La quantité de sang émise peut aller du simple crachat strié de sang jusqu'à l'hémoptysie massive conduisant au décès du patient. 

Même en cas d'hémoptysie de faible abondance, ce symptômes doit toujours être considéré comme une urgence, car une hémoptysie minime peut récidiver sous formes massive.

Quelle que soit sont abondance, l'hémoptysie doit donc conduire à une démarche diagnostique à la recherche de l'étiologie.

En cas d'hémoptysie menacante, la démarche diagnostique est menée en parallèle avec la prise en charge thérapeutique.

Malgré la fréquence des hémotypsie, il persiste beaucoup de xones d'ombre dans les modalités de prise en charge diagnostique et thérapeutique, qui est largement fondé sur des bases empiriques et des organisations locales. 

II. LES TROIS QUESTIONS ESSENTIELLES

2.1. S'agit-il bien d'une hémoptysie?

Le plus souvent le sang rouge vif est extériorisé par la bouche au cours d'effort de toux. Prodromes ou signes d'accompagnement évocateurs: chaleur rétrosternale, angoisse, chatouillement laryngé ou gout métallique dans la bouche. 

Le diagnostic positif est:

- Aisé si l'on assiste à l'épisode ou en cas de forme massive

- Parfois plus difficile, les deux diagnostics qui peuvent alors se discuter sont: une hématémèse et un saignement d'origine ORL

+ Une hématémèse: valeur des antécédents digestifs, de la notion d'une émission au cours d'un effort de vomissement, de débris alimentaires associés.; en sachant que le sang trouvé dans l'estomac peut parfois correspondre à une hémoptysie déglutie. 

+ Un saignement d'origine ORL (épistaxis postérieure ou saignement pharyngolaryngé)

En cas de doute diagnostique: 

- On recherche la notion d'un effort de toux conduisant à l'expectoration de sang.

- L'endoscopie tranchera en montrant l'origine exacte du sang.

2.2. Quelle est la gravité de l'hémoptysie?

La gravité de l'hémoptysie est liée à: 

- abondance du saignement (200ml chez un sujet sain)

- au terrain sous-jacent (un saignement modéré sera grave chez un insuffisant respiratoire)

- sa persistance (le fait que le saignement n'a pas tendance à se tarir, notamment sous traitement vasocontricteur , est un critère de gravité).

Condition le pronostic et oriente les choix thérapeutiques

L'appréciation de l'abondance de l'hémoptysie est un élément à préciser:

- à l'hôpital on l'apprécie en recueillant les expectoration dans des récipients gradués

- en dehors de l'hôpital on tente d'estimer le volume du saignement en interrogatoire le patient ou l'entourage en prenant des exemples simples de contenants.

Gravité immédiate d'une hémoptysie: 

- Elle ne vient pas du risque de spoliation sanguine mais du retentissement sur l'hématose et du risque asphyxique (le volume des voies áeriennes de conduction étant approximativement de 200ml)

Toute hémoptysie même miime doit être considéré comme une urgence. Il n'est pas rare en effet qu'après une épisode minime, l'hémoptysie révidive une forme beaucoup plus sévère. 

2.3. Mécanisme et causes des hémoptysie

2.3.1. Origine du saignement: 

- Le plus souvent de la circulation systémique bronchique par le bias du développement d'une hypervascularisation artérielle systémique dans le cadre d'une pathologique respiratoire sous-jacente

- Beaucoup plus rarement de la circulation pulmonaire (artérielle ou veineuse)

2.3.2. Principales étiologies des hémoptysies

Les causes d'hémoptysie sont nombreuses mais sont dominées par :

- Les cancers broncho-pulmonaires

- Les dilatation bronchique (bronchectasie)

- La tuberculose active ou séquellaire

- L'aspergillome (prolifération mýcélienne à A.fumigatus au sein d'une cavité pulmonaire séquellaire)

Principales étiologies des hémoptysies 

Tumeur bronchopulmonaires

Dilatation des bronches (bronchectasie) localisées ou diffuses

Tuberculose 

- Évolutive: érosion vasculaire par une caverne

- Séquelles: dilatation des bronches secondaire, aspergillome sur une caverne détergé

Hémotypsie idiopathique (ou crytogénique)

Infections pulmonaires (en dehors de la tuberculose)

- Infection aspergillaire (aspergillomes, aspergillose invasive ou semi - invasive)

- Pneumopathies infectieuses nécrosantes.

Causes vasculaires (en dehors du cas de l'hémorragie alveólaire)

- Embolie pulmonaire

- Hypertension pulmonaire

- Anévrisme et malformation artérieo-veineuses (isolées dans cadre d'une maladie de Rendu-Osler)

Hémorragies alveólaires

- Insuffisacne cardiaque gauche et rétrécissement mitral

- Médicaments ou toxiques (pénicillamine, isocyanose, crack, anticoagulants)

- Vasculaire & collagénoses (lupus)

- syndrome de Goodpasture

III/ Stratégie diagnostique devant une hémoptysie

3.1. Objectifs: 

Confirmer la reálité de l'hémoptysie dans les cas òu le diagnostic n'est pas évident

Apprécier la graviter de l'hémoptie

Aboutir au diagnostic étioloique

Préciser le site ou aumoins de côte du saignement

- Objectif fondamental puisqu'il va, dans les formes graves, permettre de guider la thérapeutique (embolisation artérielle bronchique, chirurgie, voire manoeuvre endobronchique d'hémostase)

3.2. Place de l'interrogatoire et de l'examen clinique 

L'interrogatoire précise

- Les antécédents respiratoire (bronchectasies, tuberculose, cancer et cardiaques)

- l'histoire médicale récente: alitement, chirurgie, prise médicamenteuses ou exposition à des agents toxiques (anticoagulants, pénicillamine, crack) et l'aspect du sang (rouge foncée ou rouge vif)

L'examen clinique:

- Prise des constante vitales (SpO2, tension artérielle, pouls. On peut objectiver une fébricule à l'hémoptysie)

- Recherche des signes de mauvaise tolérance respiratoire (et plus rarement hémodynamiques)

- Recherche une gêne latéralisée qui peut parfois orienter vers le côté qui saigne 

- Peut parfois orienter vers la cause de l'hémoptysie: 

hypocratisme digital (dilattation des bronches, cancer, cardiopathie congénitale)

• signes cliniques assocíes au cancer
• pathologie valvulaire cardique (rétrécissement mitral)
• Signes de vascularite systémique

La BPCo n'est pas une cause d'hémoptysie. La survenue d'une hémoptysie chez un patient atteint de BPCO impose de rechercher une maladie sous-jacente, notamment un cancer bronchopulmonaire. La pratique systématique d'une endoscopie bronchique et d'une tomodensitométrie thoracique ainsi qu'une surveillance prolongée sont donc nécessaires. 

3.3. Place de radiologie de thorax

Recherche de signes permettant de localiser le siège (côté) du saignement

signes directs:  verre dépoli ou syndrome alvéolaire

signes indirects: trouble de ventilation

Recherche la lésion responsable du saignement: cavité, tumeur

La mise en évidence d'une image anormale ne permet pas toujours d'affirmer avec certitude qu'elle correspond à l'origine du saignement. 

3.4. Place de la tomodensitométrie thoracique (scanner) injectée avec temps artériel = examen clé

A un triple intérêt:

• beaucoup plus précise que la radiographie pour orienter sur la nature de la lésion qui saigne
• confirme les données de la radiographie sur la localisation du saignement
• établit une cartographie vasculaire très précise

• repère de façon précise la vascularisation artérielle bronchique et oriente ainsi l’embolisation des artères bronchiques

3.5. Place de l'endoscopie bronchique

Elle a clairement perdu de son intérêt avec le développement de scanners performants.

Elle peut dans certains cas:

• confirmer le diagnostic d'hémoptysie (si doute sur l'hématémèse notamment)
• localiser la topographie du saignement quand le scanner retrouve des lésions multiples
• identifier la cause du saignement quand il s'agit d'une tumeur bronchique proximale. 

3.6. Place de l'artériographie bronchique 

Ne se conçoit que dans la perspective d’un traitement de l’hémoptysie par embolisation. L’artériographie n’a pas de place dans la démarche purement diagnostique

3.7. Place des autres investigations dans la prise en charge des hémoptysie

Destinée à évaluer la gravité et à guider la prise en charge

Gaz du sang:

• élément de sévérité (hypoxémie, hypercapnie) en cas d'hémoptysie grave
• ou élément du diagnostic en cas de suspicion d'embolie pulmonaire(faible valeur diagnostique cependant)

Dosage de l'hémoglobine

Bilan de coagulation

• à recherche d'un trouble de la coagulation (ou d'n surdosage en anticoagulant)
• qui en soi ne peut être l'unique cause d'une hémoptysie
• à viser pré-interventionnelle en cas de geste d'hémostase

Groupe sanguin, même si la survenue d'une hémoptysie ne conduit qu'exceptionnellement à indiquer une transfusion

Destinées au diagnostic étiologique de l'hémoptysie: Recheche de BK dans l'expectoration chaque fois que le diagnostic de tuberculose peut être évoqué (aspect readiologique/ antécédents)

ECG: éléments du diagnostic en cas de suspicion d'OAP à forme hémorragique (recherche des signes de nécrose myocardique ou de troubles du rythme)

IV. Principes thérapeutiques: 

Selon la sévérité de l’hémoptysie, et l’organisation locale, plusieurs options peuvent être discutées : traitement médical, traitement topique (local), embolisation, traitement chirurgical. Ces stratégies thérapeutiques ne sont pas mutuellement exclusives. Elles sont souvent mises en œuvre en association, conjointement ou successivement. 

4.1. Traitement médical:

Hospitalisation en milieu spécialisé

Oxygène

souvent nécessaire en raison du retentissement potentiel de l'hémoptysie sur l'hématose

en particulier lorqu'il existe une pathologie respiratoire sous-jacente ou que le volume de l'hémoptysie est abondant

guidée par l'oxymétrie trans-cutanée, avec pour objectif le maintenir d'une SpO2 >= 90%

Agents vasoconstricteurs par voie intraveineuse type terlipressine:  largement utilisés en respectant les contre-indications (en particulier l’athéromatose : risque d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral)

Protection des voies aériennes (nécessaire uniquement en cas d’hémoptysie massive)

• mise en décubitus latéral du côté du saignement lorsque celui-ci est connu
• intubation avec ventilation mécanique, parfois nécessaire dans les formes les plus sévères

- Intubation ideálement par sonde à double lumière pour protéger le poumon qui ne saigne pas

- À défaut intubation sélectif su côté qui ne saigne pas ou mise place d'une sonde à ballonnet dans la bronche souche du poumon

Traitement étiologique: débuté selon les cas (antituberculeux)

4.2. Radiologie interventionnelle: embolisation artérielle bronchique

La radiologie interventionnelle a révolutionné l’approche des hémoptysies menaçantes. 

Décrite en 1977, l’embolisation s’est vite développée par la suite comme une méthode de choix du fait de son efficacité.

L’embolisation artérielle bronchique consiste à:

• repérer la ou les artères bronchiques en cause dans le saignement
• à identifier leur caractère anormal éventuel (élargissement, hypervascularisation, shunt systémo-pulmonaire, flaque de produit de contraste témoignant d’un saignement actif)
• à injecter des particules ou des spirales pour obstruer le vaisseau qui saigne.

Elle requiert une expertise en radiologie vasculaire qui n’est pas disponible dans tous les centres.

4.3. Traitement topique

L’instillation locale de sérum physiologique à 4 degré ou d’une solution adrénalinée, en cas d’hémoptysie non grave, reste d’indication anecdotique.

Une toilette bronchique peut éventuellement être réalisée mais la mobilisation du caillot en rapport avec le saignement est à proscrire.

4.4. Traitement chirurgical

Traitement radical de la lésion responsable de l’hémoptysie, arrête le saignement et prévient la récidive. Ne peut s’envisager que:

• si la zone pathologique est limitée et en tout cas unilatérale, autorisant une lobectomie ou plus rarement pneumonectomie.
• si la fonction respiratoire le permet

Elle est associée à une mortalité importante si elle est réalisée « à chaud ». On ne l’envisage que:

• à froid, à distance de l'hémoptysie
• ou à chaud en cas d'échec de l'embolisation

4.5. Synthèse thérapeutique

L’hospitalisation en secteur de soins intensifs respiratoires, de surveillance continue, ou de réanimation est indispensable pour toute hémoptysie grave.

Les hémoptysies doivent être prises en charge dans des centres capables, dans le cadre de l’urgence, de mettre en œuvre sur un même lieu, à la fois les investigations à visée diagnostique (angioscanner) et la prise en charge thérapeutique (embolisation ± chirurgie)

Le traitement médical (O2 + vasoconstricteurs) est institué en 1 ère intention dans les hémoptysies graves pendant que sont menées les investigations à visée diagnostique.

L’embolisation est envisagée en cas d’hémoptysie grave d’emblée ou après échec des vasoconstricteurs

Si la lésion est accessible à une résection limitée, la chirurgie est proposée à distance de l’épisode ou, à défaut, en aigu, en cas d’échec de l’embolisation

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