Pneumothorax

Orientation diagnostique et Conduite à tenir devant un pneumothorax

Objectifs: 
1. Connaitre les éléments du diagnostic positif et du diagnostic différentiel d'un pneumothorax

2. Connaitre les éléments du diagnostic étiologique d'unPNO: PNO traumatique, PNO spontané primaire, PNO spontané secondaire.

3. Connaitre les éléments du diagnostic de gravité d'un PNO

4. Connaitre les grands principes de l'exsufflation/ drainage et leurs indications

5. Connaitre les mesures de prévention des récidives de PNO

6. Connaitre les recommandations à donner à un malade qui a eu un 1er épisode de PNO

Points clés:

- Le pneumothorax est défini comme un épanchement pleural gazeux lié à l'irruption d'aire dans la cavité pleurale. 

- Il peut être spontané et concerner des sujets longilignes, fumeurs, sans pathologies pulmonaire connue (BPCO, mucoviscidose, etc...).

- Il peut être provoqué (plaie de la plévre viscérale sur traumatisme thoracique fermé ou ouvert, ou accident de ponction)

- Le pneumothorax se traduit par une douleur thoracique de type pleurale (augmentée à l'inspiration et à la toux)

- Le diagnostic de certitude repose sur radiologie de thorax de face.

- L'évaluation de l'air de la cavité pleurae s'impose en cas de PNO: mal toléré cliniquement ou de grande taille.
- Hormis de formes graves, le drainage thoracique classique peut être substitúe par une simple exsufflation ou l'utilisation d'un cathéter de petit calibre.

- La préventions des récidive fait appel à la pleurodèse (accolement du feuillet viscéral au feuillet pariétal)

I/ Définition et physiopathologie
Défini par la présence d'air dans l'espace pleural, avec en conséquence collapsus partiel ou complet du poumon.

1.1. Physiopathologie: 

Plèvre: séreuse comprenant un feuillet pariétal, diaphragmatique et médiastinal tapissant le contenant de la cage thoracique et un feuillet viscéral en tapissant le contenu. 

Entre deux ces feuillets se trouve l'espace pleural rendu virtuel par la pression négative qui y règne assurant le maintien de l'expansion pulmonaire. 

En cas de PNO, le poumon se rétracte et se désolidarise de la paroi thoracique.

Le pronostic vital peut être mis en jeu: 
- Lorsque le pneumothorax est compressif (tension pneumothorax des anglo saxons) en cas de fistule à soupape
- Lorsqu'il existe une insuffisance respiratoire préexistante.

1.2. PNO de survenue spontanée:

PNO spontané primaire (idiopathie): poumon sain, lié à une anormalie microscopique de la plèvre viscérale la rendant "poreuse"

PNO spontané secondaire : poumon pathologique avec rupture dans la cavité pleurale (d'une bulle,  de lésions kystique ou nécrosantes du parenchyme)

1.3. PNO traumatique

Consécutif à une effraction de la plèvre viscérale: 
- Par traumatisme direct ou indirect
- Iatrogèn2 (ponction trans-thoracique, ponction pleurale, voie veineuse centrale)

Traumatisme fermés du thorax:
- Palie de la plèvre viscérale par un côte fracturée 
- Blast pulmonaire

II/ Épidémiologie descriptive

2.1. Qui fait un PNO spontané primaire 

Essentiellement l'adulte de moins de 35 ans, le plus souvent de sexe masculin
Avec un morphotype  particulier
- longiligne et de grande taille
- fumeur 3 fois sur 4
le lien de causalité avec le tabagisme est démontré et justifie sa prévention primaire. 

2.2. Qui fait PNO spontané secondaire?
Essentiellement les patients atteints de BPCO
Plus rarement les patients atteints d'asthme ou de mucoviscidose.

2.3. Quels sont les facteurs favorisant les PNO? 
- Grandes variations de pression atmosphérique
- Vols áeriens ou prolongé subaquatique
- Effort physiques et effort à glotte fermée = NON, contrairement à une croyance communément admise
- Tabagisme actif

III/ Éléments du diagnostic
3.1. Diagnostic positif
Le diagnostic du pneumothorax repose sur:
- les signes cliniques
- la radiologie du thorax de face en inspiration 

 Signes fonctionnels    Signes physiques   Signes de gravité 
Douleur thoracique
- brutale, homolatérale, latérothoracique ou postérieure
- rythmée par la respiration (augmenter à la toux)
- s'estompe souvent rapidement

Dyspnée d'intensité variable, inconstance

Toux sèche irritative
Aucun symptôme 		- Hémithorax normal ou distendu et moins mobile
- Diminution ou abolition de murmure vésiculaire
- Abolition de vibration vocales
- Tympanisme à la percussion
- Orientation étiologique  		- Hypotension PAS <= 90 mmHg
- Bradycardie
- Désaturation 

La radiologie :

- La radiologie en expiration ne doit plus être reálisée. En cas de doute radiologique, il faut recourir au scanner thoracique sans injection

- La radiographie standard apprécíe la taille du PNO. 

Le scanner thoracique
- Non systémique: à réserver aux formes traumatiques, secondaires, en cas de doute diagnostique ou à la recherche d'une pathologie sous-jacente. 
L'échographie pleurale permet aussi le diagnostic immédiate d'un PNO au lit même du patient. 

3.2. Diagnostic de gravité:

PNO grave: 
- La définition est clinique = PNO avec dyspnée sévère et/ou collapsus tensionnel, quelle que soit l'importance du décollement pleural.

Correspond: 
- à un PNO compressif avec fistule bronchopleurale réalisant une valve unidirectionnelle laissant passer l'air dans la plèvre à l'inspiration mais empêchant sa sortie à l'expiration 

- ou à un PNO survenant chez un patient dont la réserve ventilatoire est réduite en raison de la pathologie respiratoire préexistante. 

3.3. Formes évolutives, formes atypiques ou formes compliquées
3.3.1. Pneumothorax récidivant

 À moyen et long terme: 

- Un peu moins de 30% des Pneumothorax spontané primaire et plus de 50% des pneumothorax spontané secondaire récidivent après un 1er épisode

- La récidive est le plus souvent homolatérale, parfois controlatérale. 

3.3.2. Pneumothorax assocíe à une pneumoédiastin: 
Quand le pneumothorax se développe en plèvre partiellement cloisonnée, canalisant l’épanchement en direction du hile pulmonaire puis vers le médiastin ou secondaire à une brèche pleurale située au niveau du hile pulmonaire, caractérisé par un emphysème sous-cutané de la région cervicale.

3.3.3. Pneumthorax sous ventilation mécanique
y penser devant:
-  toute augmentation brutale des pressions d’insufflation du respirateur
- devant tout collapsus brutal sous ventilation assistée (pneumothorax compressif).
- si une plaie de la plèvre viscérale a pu être produite (tentative de mise en place d’une voie veineuse sous clavière)

3.4. Diagnostic différentiel
3.4.1. Situation aisée


3.4.2. Situation plus difficile

- Dyspnée aigue sans syndrome pleural typique 

- Décompensation aigue d’une pathologie respiratoire chronique (BPCO notamment)

- Bulles géantes d’emphysème chez un patient BPCO sévère:
+ Dans certains cas les bulles peuvent être prises à tort pour un PNO
+ Intérêt du signe du raccordement sur la radiographie thoracique et de la tomodensitométrie thoracique. 

IV. TRAITEMENT DES PNEUMOTHORAX SPONTANES

Deux objectifs:
- Évacuer l'épanchement
- Prévenir la récidive

4.1. Évacuation de l'épancehement gazeux
Tout PNO spntanée finit par se résorber spontanément à raison de 1% de son volume/jour

4.1.1. Abstention
L’abstention s’envisage pour :  
- les PNO de petite taille 
- peu ou pas de dyspnée

 4.1.2. Exsufflation

Petit cathéter introduit sur la voie thoracique antérieure, juste en dehors de la ligne médioclaviculaire (pour éviter l’artère mammaire interne), dans le 2ème ou 3ème espace intercostal (figure 14) chez un patient en position semi-assise ou en décubitus dorsal


- Manuelle (en aspirant à la seringue de 50ml)
- Cathéter retiré au terme de l'exsufflation, résultat jugé sur contrôle radiologique

Méthode bien tolérée, durée d'hospitalisation brève (reálisable en ambulatoire)
Proposée comme seul et unique traitement uniquement dans les PNO spontanés
Taux de succès de l'ordre de 50%, indépendant de taille du PNO
N'empêche pas la mise en place d'un drain pleural de petit calibre en 2er intention en cas d'échec

4.1.3 Drainage pleural
Le calibre du drain importe peu (pas d’avantage des drains de gros calibre),

Voie d'abord antérieurs ou axillaire
L'évacuation de l'aire se fait:
- soit spntané par le drain relié à un valve unidirectionnelle (valve anti-retour) ou à un bocal qui agit comme une valve unidirectionnelle. 
- soit activement, par le drain mis en aspiration douce sur le bocal

4.2. le choix du traitement 

Pendant longtemps, c’est la taille du PNO qui était l’élément décisionnel. Actuellement le choix du traitement dépend de la réponse à 3 questions, dans l’ordre

1/ Le PNO est-il bien toléré
- Dyspnée, SpO2

2/ Quelle est la cause/ terrain du PNO
- Pneumothorax spontané primaire
- Pneumothorax spontané secondaire
- Pneumothorax traimatique

3/ S'agit-il d'un PNO de grande taille? 

Conuite à tenir si PNO mal toléré: 

- Pneumothorax spontané primaire: exsufflation, puis si échec, mise en place d'un drain

- Pneumothorax spontanée secondaire: mise en place d'un drain

- PNO traumatique: mise en place d'un drain

Conduite à tenir si PNO bien toléré:

PSP:
- Grande taille: exsufflation puis drain si échec
- Petite taille: survaillance

PSS:
- Drain, sauf si tout petit décollement

PNO traumatique
- Drain, sauf si tout petit déceollement

La question de la taille
Un pneumothorax de grande taille a été arbitrairement définit par un décollement sur toute la hauteur de la ligne axiallire, d'une largeur >= 2cm au niveau du hille. Avec cette définition on est en condition de sécurité pour introduire un cathéter d'exsufflation ou un drain pleural, sans embrocher le poumon. 

4.3. Prévention des récidives
L’accolement du feuillet pariétal et viscéral de la plèvre (pleurodèse) permet la prévention des récidives. 

Elle est réalisée sous thoracoscopie. 

La pleurodèse est obtenue par différentes techniques (abrasion mécanique ou instillation de produit irritant. Ex : talc).

4.4. Qund envisage t-on la prévention des récidives?

4.4.1. Quand propose-t-on une pleurodèse?
 Récidive de PNO
PNO persistant après 3-5 jours de drainage

4.4.2. Quels conseil donner au patients?

Le sevrage tabagique
le tabac est clairement identifié comme facteur de risque de survenue d’un PNO spontané ainsi que de sa récidive => sevrage du tabagisme systématiquement recommandé.

Repose ou limitation des activités physiques? 

Non, il n’y a pas de preuve pour limiter l’activité physique des patients.

Que recommander pour les voyages en avion ?

L’altitude ne favorise pas les PNO. En revanche, l’hypobarie d’altitude expose donc à une majoration de la taille d’un PNO préexistant dans une proportion qui va environ de 20 % entre 3000 (914 m) et 5 000 pieds (1524 m), à 30 % à 8 000 pieds d’altitude cabine (2 438 mètres). 

Pour les vols en avion pressurisé, un délai de 2 à 3 semaines est recommandé après un PNO

Que recommander pour la plongée ?

La Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-marins et la Marine Nationale Française ont adopté une attitude claire : la détection de lésions bulleuses chez des plongeurs aux antécédents de PNO spontanés, même traités chirurgicalement, contreindique définitivement la plongée. 

Objectifs: 
1. Connaitre les éléments du diagnostic positif et du diagnostic différentiel d'un pneumothorax

2. Connaitre les éléments du diagnostic étiologique d'unPNO: PNO traumatique, PNO spontané primaire, PNO spontané secondaire.

3. Connaitre les éléments du diagnostic de gravité d'un PNO

4. Connaitre les grands principes de l'exsufflation/ drainage et leurs indications

5. Connaitre les mesures de prévention des récidives de PNO

6. Connaitre les recommandations à donner à un malade qui a eu un 1er épisode de PNO







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