Toux

TOUX

Points clés: 

Point (+):  Clairance des particules et du mucus, réflexe de défense physiologique. 
Point (-): contagion++, trouble du sommeil/ altération qualité de vie, incontinence urinaire, pneumothorax très rarement

Interrogatoire: 
- Caractère: sèche- productive - quinteuse- émétissante (provoque de vomissement)- syncopale
- Survenue: à l'effort (asthme)- décubitus (RGO)- nocture (asthme, Reflux Gastro-Oesophagien, Insuffisance Cardiaque Gauche)
- Durée: aigue-chronique > 3 semaine et traitement médicementeux +++?
Étiologie
Toux aigue < 3 semaines          Toux chronique > 3 semaines         Bilan 
 Infection +++ (bronchite, pneumonie, ORL)
Asthme +++ 
Corps étranger
OAP, EP, PNO/ epanchement pleural
    
- Asthme +++
- BPCO
- Cancer broncho-pulmonaire
- Dilatation des bronches, mucoviscidose
- Infection trainanes, BK
toux post-infectieuses +++
Pneumopathies interstitielles diffuses
ORL: laryngite, otite, K, sinusite avec écoulement pharyngé postérieurs +++ () 
=> Toux nocture

- RGO -> test thérapeutique
- Médicaments ++ IEC
- Idiopathie 		Radio de thorax anormale
Si neg => Bilan allergique, Exploration fonctionnelle respiratoire
=> Examen ORL
=> FOGD, pH-métrie
 
  Toux allegique => augmentation d'IgE totales et ésinophiles      puis endoscopie bronchique
ECG


Complications:
ictus laryngé, hernies, incontinence urinaire > 50 ans
troubles du sommeil/ altération de la qualité de vie, transmission áeroportée des infections
Traitements:
1/ étiologique: arrêter tabac, médicaments - allergènes
2/ symptomatique: antitussif , contre-indication: vieillard, petit enfant, IRC, codeíne
3/ Kinérespiratoire

LA TOUX CHRONIQUE DE L'ADULTE

On parle des toux chronique par opposition aux toux aigues dont les étilogies sont très différentes. La majourité des toux sont post-infectieuses et ne nécessitent aucune investigation.

La toux chronique: un phénomẻne de défense en réponse à une agression physique, destiné à libérer des bronches, la trachée, la larynx et le pharynx des mucosités qui l'encombrent ORL, bronchiques . 4 cause principales de toux chronique à thorax normal chez le non funeur: rhinorrhée chronique, reflux gastro-oesophagien, asthme, médicaments. 

L'apprition ou modification de la toux chez un gros fumeur doit faire évoquer un cancer bronchique. 

Le traitement d'une toux chronique doit être avant tout étiologique, cependant il peut être accompagné d'un traitement symptomatique quand le confort du patient le nécessite. 

Il existe des algorithmes de prise en charge de la toux chronique. 
Une toux chronique accompagnée d'une bronchorrhée purulente doit faire évoquer le diagnostic de bronchectasies. 

I/ DEFINITION DE LA TOUX CHRONIQUE
 Dèfiie dans la littérature par:
- des durées supérieurs: soit à un mois (francophone), soit à 2 mois (anglophone)
- Sans tendance à amélioreration
On parle de toux chronique native s'il y a pas de contexte étiologique connu. 
La définition de la durée "officielle" d'une toux chronique est arbitraire. L'essentiel est d'éliminer de la définition des toux chronique toutes les tous post-infecteuses qui rentrent en général dans l'ordre rapidement (< 3 semaines) et qui ne nécessitent aucune investigation. 

II/ PHYSIOPATHOLOGIE
- La toux est un arc réflexe déclenché à partir de nombreux récepteurs:
Trois types de récepteurs sont actuellement identifíes, différentieks selon les zones réflexogene considérées
+ Récepteurs d'irritation localisés au niveau du conduit auditif externe, au larynx, de la trachée et des grosses bronches
+ Des récepteurs des terminations muqueuses à fibre C située au niveau des parois alveólaires et des petites bronches (ils seraient plutôt inhibiteurs de la toux mais il peuvent devenir indirectement irritaturs)
+ Récepteurs d'irritation localisés au niveau du péricarde, de la plèvre et du diagragme. 
Globalement, les récepteurs des grosses voies áeriennes reágissent surtout à des stimuli mécaniques. Les récepteus des voies áeriennes périphériques et centrales => reágissent surtout à des stimuli chimiques. 

- Les voies de conduction diffèrent selon a localisation des ces récepteurs. 

III/ LA RECHERCHE DE LA CAUSE

3.1. L'interrogatoire et l'exemen clinique 
- ils doivent être conduits comme chez tout patient.

3.2. Radio de thorax
 Elle est systématique, de face et de profil

3.2.1. Radio anormale: 
Opacité parenchymateuses, pleurales et médiastinales. Bilan en focntion de l;anormaies obsevée 
3.2.2. Radio normale: 
- Poursivre la démarche en fonction des recommendation. La radiographie de thorax méconnait certaines lésions bronchiques (bronchectasie, bronchite chronique), endobronchiques (tumeur de peite taille, corps étranger non radio-opaque) ou vasculaire (embolie pulmonaire).
3.2.3. Les six diagnostics à évoquer systématiquement
1. Rhinorrhée chronique: avec jetage postérieurs (post nasal drip syndrome)
2. Reflux gastro-oesophagien
3. Asthme
4. Tabac
5. Médicaments: plus de 350 médicaments peuvent être à l'origine de toux
- Inhibiteur de l'enzyme de conversion: 5 à 20 % des patients traitées, indépendamment de la dose utilisée. Tous les IEC sont en cause. La toux survien 1 semaine à 6 mois après le début du traitement. 
- Inhibiteur angiotensine II 
- B-bloquant
- Aérosolthérapie (liệu pháp khí dung)
6. Coqueluche

3.4.1.  Orientation diagnostique ORL
Repose sur le trépied: interrogatoire-scanner- endoscopie endonasale ==> Objet: élimiener une pathologie tumorale. 
- Symptômes rhinorrhée postérieur: toux clinique, antécédent de sinusite, sensation de rhinorrhée postérieurs, dysfonctionnement nasal chronique 
- Symtômes d'une atteinte du carrefour áerodigestif: dysphonie

3.4.2 Orientation diagnostique respiratoire: 
Asthme
- Toux spasmodique, nocture, au froid, à l'exercise, en cas de brouillard
- Aux EFR: trouble ventilatoire obstructif réversible sous bronchodilatateurs

BPCO: Troubles ventilatoire obstructif non-réversible

Le scanner thoracique end case de suppuration bronchique chronique (a2 last recherche de bronchectsies), et  en intention si le bilan étilogie negatif
3.4.3. Orientation diagnostic digestive
 Symptômes eqvocateurs de reflux gastro-oesophagien, notamment le pyrosis. 
- Survenue après le repas, potision penchée en avant ou en décubitus
=> Endoscopie digestive si signe d'alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie) ou facteurs de risque > 50 ans
- pH métrie de 24 heures. 
- 

3.4.4. En cas d'orientation diagnostique cardiologie
 Symptômes évocateurs d'insuffisance ventriculaire gauche: toux d'effort associée à une dyspnée d'effort, orthopnée, anormalies auscultatoires ==> Avis cardiologique
3.4.5. En cas d'orientation diagnostique allergique (asthme/rhinite)
3.4.6. En cas de maladie systémique
- Syndrome de Gougerot Sjogren: toux sèche isolée est fréquente
- Polychrondrite atrophiante: 50% des cas, il existe une atteinte de l'arbre tracheqbronchique
- Hypothyroide
- Maladie de Horton
- Maladie de Wegener
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn peuvent s’accompagner d’atteinte respiratoi
- Amylose
3.4.7. En cas d'orientation diagnostique comportementale

IV. QUE FAIRE QUAND LA RADIO EST NORMALE ET QUI'IL N'Y A PAS DE SYMPTOMES CLINIQUES D"ORIENTATIONS
4. 1 Traitement d'épreuve d'une rhinorrhée postéreur occulte 
4.2. En cas d'échec du 1er traitement d'épreuve
- Reáliser d'épreuves fonctionnelles respiratoires: recherche d'une TVO
Si TVO -> recherche d'une réversibles -> misen en route d'un traitement de fond de la maldie asthmatique. 
Si pas de TVO, test à la métacholone à la recherche d'une d'yper -reáctive bronchique => en cas d'hyper-reáctive bronchique sans TVO, traitement d'eqpreuve par corticoide inhalés et/ou bronchodialateur inhaler pendant  un mois. 
4.3. En cas d'EFR normales ou d'échec du 2eme traitemtn d'eqpreuve
 Mise en route directement d'un traitement d'épreuve anti-reflux. 
4.4. Si aucun de ces traitement ne montre d'efficace:
- Avis pneumologique dans un 1er temps
- Avant d'adresser à l'ORL et éventuellement au gastroentéroplogue
en vue de reálise des exploration de seconde en lignes

V. LE TRAITEMENT SYMTOMATIQUE DE LA TOUX
 Le traitement d'une toux chronique isolée doit avant tout être étiologique.
 Il convient d’arrêter tout tabagisme actif ou passif. 

 Il est parfois nécessaire d'associer à ce traitement étiologique un traitement symptomatique de la toux. Ce traitement antitussif sera quelquefois prescrit seul, avec prudence et sur une courte période, si aucune cause n'est retrouvée, en distinguant les toux productives des toux sèches : 

Toux sèches : pesé le rapport bénéfice-risque
3 classes utilisées:
- opiacés 
- les antihismatinique anticholergiques
- Les antihistaminique non opiacés

Toux productive 
- mucomodificateur
- Kinéthérapie respiratoire

VI. Les bronchectasies
6.1. Définition, pathogénie et histoire naturelle
Bronchectasies ou dilatations des bronches (DDB) 
-  élargissement anormal du diamètre bronchique consécutif à la destruction des parois bronchiques. 
-   bronchectasies cylindriques : le diamètre bronchique est élargi mais les parois restent parallèles .
- les autres bronchectasies sont de formes variables (sac, kyste, variqueuses) mais les parois bronchiques ont perdu leur parallélisme 

Bronchectasies « par traction » : il ne s’agit pas à proprement parler de bronchectasies car la paroi bronchique est normale 
-  Elles résultent de la traction exercée sur les parois bronchiques par le parenchyme pulmonaire quand il perd sa compliance (fibrose pulmonaire, quelle qu’en soit la cause) 
-  Elles ne partagent pas les conséquences des bronchectasies (infection, hémoptypsie)

6.2. Étiologies
- Infection respiratoire sévères (1er cause)
- Mucoviscidose
- Agressions pulmonaires non infectieuses
6.3. DDB localisée vs DDB diffuses



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